从审计角度谈谈公立医院资产财务管理的分析
“公益性”是公立医院的本质属性，公立医院财务管理状况直接影响着“公益性”积极作用的发挥。由于现行卫生医疗管理体制的缺陷，导致公立医院管办不分，投入不足，以药养医，配比不公，财务管理混乱，违规收费现象严重，医患矛盾日趋凸显，亟待采取有效措施加以遏制和纠正。下面，笔者就从审计发现的问题入手，谈谈对公立医院资产财务管理的分析。
一、公立医院资产财务管理问题分析
近年来，各级公立医院得到较快发展，医疗业务水平不断提高，医疗卫生环境和医疗条件不断改善，医务管理工作也逐步规范。但从审计情况看，由于种种原因，公立医院资产财务管理方面还存在一些问题，有的还比较普遍。
1．预算控制不到位。公立医院目前实行的是差额预算管理体制。由于医院对预算管理认识不到位，加上每年的收支存在很大不确定因素，普遍存在预算编制不完整、不细化、不科学，财务预算流于形式，无预算、超预算现象。有的医院不向主管部门和财政部门申报预算，不经财政部门批准，自行安排收支。有的预算控制不严，未经批准擅自调整预算，预算执行的随意性大，超预算支出较为普遍，尤其是人员经费超预算比较突出。
2．收入管理不合规。一是未实行收支两条线。公立医院收入不进财政专户笼子，支出不经财政拨付，收支未实行两条线，资金大部分体外循环，脱离财政监督，容易造成腐败问题。二是药品收入比例过高。始终摆脱不了“以药养医”的羁伴，增加了患者的经济负担，不能充分发挥公立医院的公益性，与政府的惠民政策严重相悖。有些医院甚至超出国家规定药品加成比率加价。三是违规收费问题突出。公立医院均不同程度存在扩大收费范围、自立收费项目、提高药品耗材加价率加价、重复分解收费、搭车收费等违规行为。
3．成本核算不全面。成本控制是医院运营过程中成本管理的重要环节，是医院落实成本目标、实现预算的有力保证。但部分医院在成本核算存在漏洞。一是忽视了行政后勤管理的成本核算。随着医疗卫生事业的发展，行政管理成本会越来越大，成本核算的内容和程序会越来越复杂，医院没有统筹、科学分类进行成本核算，医院的财务收支将会是一笔算不清白的糊涂账，成本控制的目标势必难以实现。二是价格监审不严格。对医院的药品和收费价格成本核算是由价格主管部门指派价格事务所中介机构承担，实行有偿服务，在这种机制下药品和设备收费的成本核算难以真实，导致医院药品和收费价格虚高。
4．产权关系不清晰。一是国家财政投资形成的资产与医院自筹资金形成资产没有严格区分为国家资本和单位资本金，甚至不转入资本金。二是合作融资项目各方投资未进行账务处理，未经评估审批，投资资产未作长期投资或短期投资，不能反映各方投资比例和利润分配的关系；三是医院未经批准违规高息集资，变相向内部职工高额发放红利，巨大的融资成本必然转嫁给患者。四是医院资产处置未通过国有资产管理部门评估和审批。医院产权关系不清，责任不明，造成医院资产资源使用效益低下，甚至损失浪费。
5．融资合作不规范。在政策鼓励和自身需要的双重刺激下，公立医院普遍采用了负债融资的策略，资产负债率逐年上升，长期偿债能力减弱，贷款筹资风险日益增大。对外合作作为一种融资方式也不规范。有的医院将内设科室承包或变相承包给私人，医院提取少量管理费用；有的医疗项目违规利用医院资质以及场地、设施等与私营企业及个人合作，而在合作条件、分成比例、利润分配上明显不公允，存在利益输送、伙同他人从中谋取私利的行为，造成国有资产大量流失。
6．绩效考核不科学。医院绩效管理的内容应包括医疗服务是否具有公平性，是否能够保障人民群众的基本医疗需求，医疗资源运用是否具有效率和效益性，医院是否符合患者期望的需要等等，但部分医院在进行绩效管理和评估时，眼光只盯在经济效益上，仅以“经济杠杆”来衡量医院、衡量科室、衡量职工的工作实绩，忽视医院组织目标的整体实现，这势必会诱导医院和职工一切向“钱”看，而将服务质量和社会效益置之脑后于不顾，致使医患矛盾濒濒发生。同时，绩效考核反馈机制欠缺，不能使员工正确认识考核的意义，大大削弱了绩效考核的激励和制约作用，客观上也大大增加了绩效考核的执行难度。
二、加强公立医院资产财务管理对策
1．加快医院改革，提升体制机制效益。加快医院管理体制和机制改革，实行管办分开，政事分开医药分开，全面推行基本药物零差价，建立合理的财政补偿机制和统一科学的医疗保险制度，使公立医院彻底摆脱商业经营的盈利性的困扰，回归公立医院的公益性。要加强医院财务制度改革，健全与现代医院管理相适应的财务管理规章制度与岗位责任制度，建立责、权、利相结合的财务运行机制。要加强经济核算，严格遵循以事务分管为核心的相互牵制和授权审批控制原则，相互制衡监督，使财务工作有章可循，以减少财务制度疏漏，防止和纠正差错与舞弊行为，确保医院资产安全完整。
2．加强资金管理，提高资金使用效益。医院要用足用活国家政策，积极争取政府的支持，落实政府投入，切实做到政府的卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府的卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。对政府划拨的重点项目资金，要专款专用，及时组织项目竣工财务决算，防止资金超标使用或者体制性流失。对医院医疗、教研日常经费开支，应坚持“一支笔”审批制度，严格按照审批的预算和计划所规定的用途合理使用资金，严格执行国家规定的财务制度、开支标准和范围，控制各项开支。对于投资管理，要加强投资项目的可行性研究，按照规定程序进行报批和评估，及时清收投资效益，降低投资风险，避免投资损失。
3．加强预算管理，提高成本控制效益。建立医院全额预算制度，实行公立医院零基预算、收支两条线和工资由财政直达个人账户的办法。编制预算方案要切合实际，根据医院发展需要，合理编制预算方案，坚持定额控制、指标管理、内部核算原则，尽量避免或减少计划外、无计划使用资金，努力提高成本控制效益。要把成本核算作为加强医院经济管理的中心环节和重要途径，实行“全收全支”原则，努力降低医院消耗成本。对于预算执行情况，要建立强有力的检查监督机制，把财务监督关口前移，确保各项预算按规定严格执行。要改进收入分配机制，取消个人收入与科室收入挂钩的做法，避免过度刺激医院从患者身上寻求补偿的违规行为。
4．加强内控管理，提高综合监督效益。科学合理的医院内部控制制度，不仅能使医院高效运转，而且能堵塞管理上的漏洞，防止违法犯罪行为的发生。一是推行全面、科学、细化的部门预算控制制度，从收支源头把好财务预算关。二是建立财务预警系统，特别是现金流预警系统，一旦现金流发生不正常情况，可提前采取有效措施防范风险。三是建立内部审计制度，增强内部审计的独立性和实效性。四是加强会计管理，发挥会计的职能作用。五是加强对医院内部控制的评审和评价，定期对内部控制设计和实施的有效性进行评估，及时提出改进意见和建议。
5．加强收费管理，提高补偿机制效益。针对医改取消药品加成后医院收入结构和分配方式发生的变化，医院应致力于建立一种维护公益性，调动积极性，保障可持续发展的运行新机制。在目前政府财政投入严重不足，补偿机制不落实的情况下，医院要在医疗服务价格上做文章，通过提高服务水平，全面实施预约诊疗服务，扩大优质护理服务，优化就诊环境和流程等来调整服务价格，确保医院的正常收入。要加强对门诊收费和住院非医疗护理收费的管理，做到“颗粒归仓”。要采取切实有效措施，彻底杜绝乱收费、乱免费、私自截留上缴费、私设“小金库”等不良行为，防止钻补偿机制不灵活的空子。
6．加强资产管理，提高资本运作效益。多方融资，筹措资金支持医院建设和发展已成为财务管理的重要内容。医院自筹资金，除了银行贷款外，还可开拓新的融资渠道，比如引入社会资本。在争取贷款的同时，还可以融资租赁的方式，由设备出租方融通资金引进设备租给医院使用，为医院运营提供更大的空间，并带来经济效益。至于非货币交换取得固定资产，购入二手固定资产等资本运作方式也很值得一试。需要注意的是，物化资本运作方式应聘请会计事务所等第三方资产评估机构进行有效价值评估，防止院方长官意志，武断决策，彻底斩断对外合作过程中的利益输送链。对医院自身的固定资产应严格管理，建账设卡；对大型医疗设备的购进和使用，应建立相应的市场预测、投资风险评估、使用效益评估等跟踪管理制度，防止投资决策失误或者资产浪费现象的发生。（闵国文）
一、公立医院资产财务管理问题分析
近年来，各级公立医院得到较快发展，医疗业务水平不断提高，医疗卫生环境和医疗条件不断改善，医务管理工作也逐步规范。但从审计情况看，由于种种原因，公立医院资产财务管理方面还存在一些问题，有的还比较普遍。
1．预算控制不到位。公立医院目前实行的是差额预算管理体制。由于医院对预算管理认识不到位，加上每年的收支存在很大不确定因素，普遍存在预算编制不完整、不细化、不科学，财务预算流于形式，无预算、超预算现象。有的医院不向主管部门和财政部门申报预算，不经财政部门批准，自行安排收支。有的预算控制不严，未经批准擅自调整预算，预算执行的随意性大，超预算支出较为普遍，尤其是人员经费超预算比较突出。
2．收入管理不合规。一是未实行收支两条线。公立医院收入不进财政专户笼子，支出不经财政拨付，收支未实行两条线，资金大部分体外循环，脱离财政监督，容易造成腐败问题。二是药品收入比例过高。始终摆脱不了“以药养医”的羁伴，增加了患者的经济负担，不能充分发挥公立医院的公益性，与政府的惠民政策严重相悖。有些医院甚至超出国家规定药品加成比率加价。三是违规收费问题突出。公立医院均不同程度存在扩大收费范围、自立收费项目、提高药品耗材加价率加价、重复分解收费、搭车收费等违规行为。
3．成本核算不全面。成本控制是医院运营过程中成本管理的重要环节，是医院落实成本目标、实现预算的有力保证。但部分医院在成本核算存在漏洞。一是忽视了行政后勤管理的成本核算。随着医疗卫生事业的发展，行政管理成本会越来越大，成本核算的内容和程序会越来越复杂，医院没有统筹、科学分类进行成本核算，医院的财务收支将会是一笔算不清白的糊涂账，成本控制的目标势必难以实现。二是价格监审不严格。对医院的药品和收费价格成本核算是由价格主管部门指派价格事务所中介机构承担，实行有偿服务，在这种机制下药品和设备收费的成本核算难以真实，导致医院药品和收费价格虚高。
4．产权关系不清晰。一是国家财政投资形成的资产与医院自筹资金形成资产没有严格区分为国家资本和单位资本金，甚至不转入资本金。二是合作融资项目各方投资未进行账务处理，未经评估审批，投资资产未作长期投资或短期投资，不能反映各方投资比例和利润分配的关系；三是医院未经批准违规高息集资，变相向内部职工高额发放红利，巨大的融资成本必然转嫁给患者。四是医院资产处置未通过国有资产管理部门评估和审批。医院产权关系不清，责任不明，造成医院资产资源使用效益低下，甚至损失浪费。
5．融资合作不规范。在政策鼓励和自身需要的双重刺激下，公立医院普遍采用了负债融资的策略，资产负债率逐年上升，长期偿债能力减弱，贷款筹资风险日益增大。对外合作作为一种融资方式也不规范。有的医院将内设科室承包或变相承包给私人，医院提取少量管理费用；有的医疗项目违规利用医院资质以及场地、设施等与私营企业及个人合作，而在合作条件、分成比例、利润分配上明显不公允，存在利益输送、伙同他人从中谋取私利的行为，造成国有资产大量流失。
6．绩效考核不科学。医院绩效管理的内容应包括医疗服务是否具有公平性，是否能够保障人民群众的基本医疗需求，医疗资源运用是否具有效率和效益性，医院是否符合患者期望的需要等等，但部分医院在进行绩效管理和评估时，眼光只盯在经济效益上，仅以“经济杠杆”来衡量医院、衡量科室、衡量职工的工作实绩，忽视医院组织目标的整体实现，这势必会诱导医院和职工一切向“钱”看，而将服务质量和社会效益置之脑后于不顾，致使医患矛盾濒濒发生。同时，绩效考核反馈机制欠缺，不能使员工正确认识考核的意义，大大削弱了绩效考核的激励和制约作用，客观上也大大增加了绩效考核的执行难度。
二、加强公立医院资产财务管理对策
1．加快医院改革，提升体制机制效益。加快医院管理体制和机制改革，实行管办分开，政事分开医药分开，全面推行基本药物零差价，建立合理的财政补偿机制和统一科学的医疗保险制度，使公立医院彻底摆脱商业经营的盈利性的困扰，回归公立医院的公益性。要加强医院财务制度改革，健全与现代医院管理相适应的财务管理规章制度与岗位责任制度，建立责、权、利相结合的财务运行机制。要加强经济核算，严格遵循以事务分管为核心的相互牵制和授权审批控制原则，相互制衡监督，使财务工作有章可循，以减少财务制度疏漏，防止和纠正差错与舞弊行为，确保医院资产安全完整。
2．加强资金管理，提高资金使用效益。医院要用足用活国家政策，积极争取政府的支持，落实政府投入，切实做到政府的卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府的卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。对政府划拨的重点项目资金，要专款专用，及时组织项目竣工财务决算，防止资金超标使用或者体制性流失。对医院医疗、教研日常经费开支，应坚持“一支笔”审批制度，严格按照审批的预算和计划所规定的用途合理使用资金，严格执行国家规定的财务制度、开支标准和范围，控制各项开支。对于投资管理，要加强投资项目的可行性研究，按照规定程序进行报批和评估，及时清收投资效益，降低投资风险，避免投资损失。
3．加强预算管理，提高成本控制效益。建立医院全额预算制度，实行公立医院零基预算、收支两条线和工资由财政直达个人账户的办法。编制预算方案要切合实际，根据医院发展需要，合理编制预算方案，坚持定额控制、指标管理、内部核算原则，尽量避免或减少计划外、无计划使用资金，努力提高成本控制效益。要把成本核算作为加强医院经济管理的中心环节和重要途径，实行“全收全支”原则，努力降低医院消耗成本。对于预算执行情况，要建立强有力的检查监督机制，把财务监督关口前移，确保各项预算按规定严格执行。要改进收入分配机制，取消个人收入与科室收入挂钩的做法，避免过度刺激医院从患者身上寻求补偿的违规行为。
4．加强内控管理，提高综合监督效益。科学合理的医院内部控制制度，不仅能使医院高效运转，而且能堵塞管理上的漏洞，防止违法犯罪行为的发生。一是推行全面、科学、细化的部门预算控制制度，从收支源头把好财务预算关。二是建立财务预警系统，特别是现金流预警系统，一旦现金流发生不正常情况，可提前采取有效措施防范风险。三是建立内部审计制度，增强内部审计的独立性和实效性。四是加强会计管理，发挥会计的职能作用。五是加强对医院内部控制的评审和评价，定期对内部控制设计和实施的有效性进行评估，及时提出改进意见和建议。
5．加强收费管理，提高补偿机制效益。针对医改取消药品加成后医院收入结构和分配方式发生的变化，医院应致力于建立一种维护公益性，调动积极性，保障可持续发展的运行新机制。在目前政府财政投入严重不足，补偿机制不落实的情况下，医院要在医疗服务价格上做文章，通过提高服务水平，全面实施预约诊疗服务，扩大优质护理服务，优化就诊环境和流程等来调整服务价格，确保医院的正常收入。要加强对门诊收费和住院非医疗护理收费的管理，做到“颗粒归仓”。要采取切实有效措施，彻底杜绝乱收费、乱免费、私自截留上缴费、私设“小金库”等不良行为，防止钻补偿机制不灵活的空子。
6．加强资产管理，提高资本运作效益。多方融资，筹措资金支持医院建设和发展已成为财务管理的重要内容。医院自筹资金，除了银行贷款外，还可开拓新的融资渠道，比如引入社会资本。在争取贷款的同时，还可以融资租赁的方式，由设备出租方融通资金引进设备租给医院使用，为医院运营提供更大的空间，并带来经济效益。至于非货币交换取得固定资产，购入二手固定资产等资本运作方式也很值得一试。需要注意的是，物化资本运作方式应聘请会计事务所等第三方资产评估机构进行有效价值评估，防止院方长官意志，武断决策，彻底斩断对外合作过程中的利益输送链。对医院自身的固定资产应严格管理，建账设卡；对大型医疗设备的购进和使用，应建立相应的市场预测、投资风险评估、使用效益评估等跟踪管理制度，防止投资决策失误或者资产浪费现象的发生。（闵国文）
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