医保个人账户资金使用不规范问题应引起高度关注
医保个人账户,是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的,用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。但审计发现,一些定点药房、医疗机构和个人,利用管理漏洞,为扩大个人账户资金范围提供方便,套取骗取医保基金,应当引起高度关注。
主要问题:一是定点药店违规刷卡销售生活用品。部分定点药店药品销售明细明显小于医保结算金额,存在违规销售生活用品或 “以药易物”,将销售生活用品或滋补品换成药品名称将数据上报医保中心报销的问题。审计抽查发现,某大药房2017年7月至审计调查日的生活用品销售记录达1094条。二是个别卫生服务站替非定点医疗机构套取个人账户资金。如某社区卫生服务站2018年3月替无医保结算资格的牙科门诊刷卡套现并提成, 3笔刷卡记录共1.77万元,当日转帐给牙科门诊医生1.717万元。三是存在骗取医保基金问题。部分慢性病人死亡后仍报销门诊医疗费用,部分发生交通事故人员违规通过医保报销,涉嫌骗取医保基金。四是部分医疗机构多收费,套取医保基金。五是对医保个人账户的审核和监管流于形式。医保系统销售数据失真,药店与医保结算未按规定输入真实药品名称,缺少必要校验功能,部分医疗机构医保记录混乱,医保系统数据不能完全反映真实的治疗情况等诸多问题的存在,暴露出医保基金监管亟待加强。
审计建议:一是加强医保基金结算系统建设,促进医保数据规范。医保中心应在医保结算系统中增加必要的审核校验环节,加强参保人员信息准确性的审核,对异常报销信息及时预警,防止错弊发生。二是加强定点零售药店日常监管,促进规范经营。医保中心应加强对定点药店的日常巡查和销售系统运用的日常监管,防止定点药店违规销售生活用品和“以药易物”套取医保账户资金,确保定点药店向医保中心上传真实完整的销售数据。三是加强宣传教育,提高参保人员医保基金规范使用意识。通过公告、网络等多种途径的宣传教育,强化定点医疗机构和参保人员规范使用医保基金意识,促进资金的规范使用。四是探索建立数据共享、信息互通机制。人社部门应加强与公安、民政等单位协作,形成人员信息共享制度,从源头上确保参保人员信息真实、完整,从源头上预防骗取套取医保基金行为的发生。